Константин Пономаренко

Виктор Вовкодав


Нозологический принцип, «жестко» привязанный к Расписанию статей болезней, базируется на строгих стандартах. Врачу-эксперту в этом случае необходимо стремиться отразить в диагнозе те особенности, которые есть в соответствующей статье Расписания болезней. Вместе с тем, Расписание болезней не может учесть всего многообразия клинических форм заболевания и тем более функциональных возможностей освидетельствуемых. Но, несмотря на это, нозологический принцип позволяет исключить волюнтаризм при принятии экспертных решений, способствует единому пониманию специалистами ВЛК выявляемой патологии и в итоге давать примерно одинаковую оценку состояния здоровья, как в диагностическом, так и в экспертном плане. Важность таких требований становится особенно понятной, если учесть необходимость соблюдения преемственности при проведении повторных, многократных медицинских исследований, при естественной смене медицинских кадров и проведении обработки общих итогов освидетельствования.
Принцип же индивидуальной оценки, базируется, прежде всего, на исключении скрыто протекающих заболеваний, донозологических состояний, данных специальных функциональных исследований, оценке условий профессиональной деятельности, особенностей личности, а также на мнении командования о качестве выполнения летных заданий. Однако результаты функциональных исследований трудно поддаются стандартизации по причине многообразия реакций организма на предъявляемые воздействия. Кроме этого, индивидуальная оценка предусматривает необходимость максимальной объективизации результатов специальных исследований, а также определение фактической работоспособности летчика.
По меткому выражению одного из первых руководителей Центральной врачебной летной комиссии И.А. Сидельникова, только единство двух противоположных принципов, положенных в основу оценки состояния здоровья освидетельствуемых — твердо установленные требования к состоянию здоровья и индивидуальная оценка выявленной патологии — может обеспечить правильное толкование всего многообразия результатов освидетельствования и вынесение обоснованных экспертных заключений, отвечающих задачам практики. Таким образом, принцип индивидуальной оценки это:
Во-первых, профессионально ориентированный подход, предусматривающий целенаправленное, всестороннее раскрытие причин утраты профессионального здоровья.
Во-вторых, личностно-ориентированная диагностика состояния здоровья, включающая изучение взаимосвязи проявлений течения болезни с типологией личности человека.
В-третьих, функциональный подход, предусматривающий переход от констатации болезни к определению функциональных резервов летчика, разработку средств и методов восстановления, временно сниженных функций организма.
Однако не все обстоит так гладко. До сих пор, к сожалению, мы имеем примат нозологического принципа в практике ВЛЭ. Для этого есть как субъективные, так и объективные причины. А именно: врачам-специалистам проще и привычнее работать с четко установленными медицинскими стандартами, а все функциональные изменения имеют, если можно так сказать, лишь «совещательный голос»; отсутствие классификатора субклинических форм заболеваний и профессионально обусловленных функциональных нарушений; в Положении о медицинском освидетельствовании летного состава порядок применения индивидуальной оценки четко не определен, так как это сделано в отношении Расписания статей болезней. Поэтому реальное применение индивидуальной оценки основывается зачастую только на опыте авиационного врача и имеющихся прецедентах.
Данная проблема имеет не меньшую актуальность и для медицинской службы авиации стран НАТО. Так, М.Д. Хикман констатирует «… мы привыкли к тому факту, что в авиационной медицине врачи должны руководствоваться медицинскими стандартами и поэтому часто прячемся за ними, скрывая свое невежество. Справедливо прямо противоположное — медицинские стандарты являются декларацией нашего коллективного невежества, которое заставляет нас принимать одинаковые (стандартные) решения. В то же время, практически каждый качественный скачок в понимании субклинических форм заболеваний или результатов применения специальных методов тестирования летных экипажей приводит к либерализации стандартов».
Известно мнение специалистов авиационной медицины стран НАТО, что допуск экипажей к летной работе зачастую представляет собой то или иное отклонение от медицинских стандартов.
В современных условиях реформирования Вооруженных сил противоречие, указанных основных принципов ВЛЭ обостряется особенно сильно. Это связано, прежде всего, со следующими факторами (см. «Авиапанорама» №6, 2007):
— отчетливая тенденция к ухудшению состояния здоровья авиаторов, усугубляющаяся демографическим кризисом;
— рост требований современной и особенно перспективной авиационной техники к состоянию здоровья летчиков;
— снижение профессиональной надежности и летного долголетия; — резкое снижение количества опытных летных кадров, связанное с падением престижности летной профессии;
— большая текучесть медицинских кадров в авиационных частях и соединениях; — медленное внедрение новых технологий в области профессиональной реабилитации, восстановительного лечения и психофизиологической подготовки летного состава.
Таким образом, можно констатировать, что принцип индивидуальной оценки годности летчика немыслим без научного обоснования, и даже эксперимента. И не случайно в недрах авиационной медицины родились такие общепризнанные у нас в стране научные концепции, как: профессиональное здоровье, восстановительная медицина и здоровье здоровых, с успехом применяемые в общей системе здравоохранения (Разумов А.Н., Пономаренко В.А., Пискунов В.А. Здоровье здорового человека. — М., 1996.).
На современном этапе задача состоит в том, чтобы прежний монопольный курс на фиксацию перехода здорового в больного сменился на контроль запаса резервов здоровья. «Экспертиза должна все больше и глубже интегрироваться с отделениями восстановительной медицины, специализировать процедуры и средства, повышающие компенсаторные функции организма, в сочетании с формированием мотива самоуправления здоровьем» (Пономаренко В.А. Размышление о здоровье. — М.: Магистр-Пресс, 2001.). Необходимо отметить, что за последние годы на этом пути уже многое сделано. Однако, на наш взгляд, сегодня в условиях реформирования Вооруженных сил для всестороннего, научно обоснованного применения индивидуальной оценки в системе ВЛЭ крайне необходимо:
— организовать проведение опережающих научных исследований, касающихся прогноза состояния профессионального здоровья;
— изучить отдаленные последствия профессионально обусловленных заболеваний, причин смерти летного состава;
— разработать новые экспертные подходы к освидетельствованию лиц старше 40 лет, с учетом требований к профессиональной деятельности, в том числе и на летательных аппаратах 5-го поколения;
— принципиально модернизировать стенды, моделирующие основные факторы полета, с применением самых современных медицинских технологий;
— разработать новые методы оценки функций основных органов и систем организма;
— организовать обязательную аттестацию врачей лечебных учреждений ВВС по вопросам ВЛЭ.
Отрадно отметить, что вышеперечисленные проблемы находят свое понимание в Министерстве обороны РФ. В частности, министром обороны дано задание ГНИИИ ВМ РФ совместно с ЦВЛК МО РФ и ФГУ «7 ЦВКАГ МО РФ» провести, начиная с 2008 года, широкомасштабное научное исследование, направленное на разработку концепции научного сопровождения ВЛЭ и восстановительного лечения. Одной из основных задач данного исследования является создание классификатора признаков профессионально обусловленных субклинических форм заболеваний и функциональных нарушений у летного состава и разработка критериев оценки этих нарушений в практике ВЛЭ.
Возможно, в будущем при проведении ВЛЭ нам придется отказаться от «Статей расписания болезней…». Не исключаю, что для многих это прозвучит слишком смело. И, тем не менее, мы считаем, что это позволит расширить наши возможности и выйти за рамки нозологического принципа на простор принятия обоснованного индивидуально ориентированного экспертного решения. В конечном итоге, любому врачу-специалисту, принимающему участие в проведении ВЛЭ трудно, да и невозможно дать заключение о профессиональной пригодности, т. к. он не владеет всей полнотой знаний необходимой для такого решения. Главная задача врача все же — это постановка диагноза. А вынесение экспертного решения должна осуществлять коллегия, состоящая не только из врачей, имеющих колоссальный опыт работы в авиации и сертифицированных по авиационной медицине, но и представителей летного состава из числа наиболее опытных летчиков-методистов, летчиков-инструкторов. Кстати, подобная практика применяется в авиации США. Вопрос этот, конечно дискуссионный, неоднозначный и является темой отдельного разговора. В связи с этим, уместно было бы привести результаты исследований ВВС Израиля, которые свидетельствуют о том, что даже 10-кратное увеличение летных происшествий в результате внезапной потери работоспособности по причине заболевания приведет к более низкому общему числу летных происшествий, чем замена 30-летних летчиков-истребителей неопытными молодыми пилотами.
И все же, мы убеждены, что в XXI веке основополагающей задачей будет переориентация всех медицинских исследований с нозологических принципов охраны здоровья на принцип здоровья здорового человека. Авиационные врачи, отвоевали себе право на отбор летчиков и космонавтов по состоянию здоровья, осталось обеспечить их профессиональное здоровье до окончания летной работы. И деятельность специалистов ВЛЭ на этом поприще занимает далеко не последнее место.
В заключение хочется привести слова известного летчика-испытателя И.И. Шелеста: «Бывает и не редко, что сильный духом боец добивается, куда большего результата, чем просто сильный телом!.. Но есть ли у врачей «качели», которые помогают им определить духовную силу человека? Нет, таких качелей пока нет, но они должны быть — в сердце и разуме врача!».

1 Star2 Stars3 Stars4 Stars5 Stars (2,00 из 5, оценило: 2)
Загрузка...